强迫症理论原理（一）

         强迫症（obsessive-compulsive disorder,OCD)，是严重影响个体日常生活的一种心理障碍，它以反复出现的强迫观念和强迫行为为主要的临床特征。强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、表象或冲动意向，尽管患者认识到这些观念是没有现实意义、不必要或多余的，虽极力摆脱和排斥，但又无能为力，因而感到什么苦恼和焦虑。强迫动作是为阻止或降低焦虑和痛苦而反复出现的刻板行为或动作。

        1838年，法国精神病学家Esquirol首次报告一例强迫性怀疑的病例，并将其归于“单狂（monomania）”一类。而当时以妄想为几乎唯一症状的病也叫单狂，可以推断，强迫观念与妄想在那时尚未明确区分。1861年，Morel创用“强迫观念”一词，认为这是一种情感性疾病。1866年他将其命名为OCD，从此这类疾病在精神病学中才有了公认的专门术语。1878年，Westphal归纳了前人的看法，将强迫观念定义为：一种不由自主的或与病人意愿望相对立的思想，而该思想对病人来说是“外来的”它不是任何特殊情感状态的产物，智力也完整无缺，是一种独立于任何情感之外的疾病。弗洛伊德在神经症分类中，把强迫性神经症作为独立的疾病与意症并归入神经症一类。1936年，Lewis对OCD的概念进行了文献述评，关指出认识到强迫体验无意义并不是OCD的必要特征，主观上感到须加以抵抗才是主要的。Lewis的这一看法促进了人们对OCD的认识（许又新，1993a）。目前，在CCMD-3和ICD-10分类中，OCD属神经症性障碍中的一个疾病类别，DSM-IV则把它列入焦虑障碍。

一、流行病学的研究

        人们曾经认为OCD是一种罕见的疾病，估计在普通人群中的终生患病率为0,05%。但在1984年，研究者运用DSM-Ⅲ诊断标准和结构式访谈的方法在美国五座大城市进行了一次大规模流行病学调查，结果表明，OCD在普通人群中的终生患病率为2,5%，6个月的时点患病率为1.6%。OCD的患病率两倍于惊恐障碍和精神分裂症（见满常红等，1997）。近年许多研究表明，在美国和英国OCD的患病率也比以前告计的要高得多，其终生患病率大约为2%，成年男女比例基本接近（APA,2000;Bebbington,1998;Regier ,et al ,1993;见Comer ,2002）。在儿童中，男女比侧为2:1（Hampa，1995）。在离婚、分居或失业的人群中，此病的患病率较高，其原因是OCD往往使患者社会功能受损，从而导致失业、离婚以及其他人际问题。

        1982年，我国对12个地区精神疾病流行病学调查结果，OCD在15~59岁人口中患病率是0，03%，占全部神经症的1，3%，城乡比率相近（向孟泽等，1986年）。心理咨询门诊中，OCD是比较常见的。如在一项调查中表明OCD在门诊就诊的神经症中比例为19.02%，仅次于焦虑症。

二、临床表现与诊断

        临床上根据其表现，强迫症状分为强迫观念（obsesions）和强迫行为（compulsion）两类。二者虽有不同之处，但共同之点更值得注意：①症妆反复、持续出现，患者完全能够觉察；②症状具有“属我”性，即非外力所致，但又“非我所愿”；③症状往往令自己内心焦虑、痛苦；④患者明知症状表现是不应该、不合理、不必要或无意义，并有一种强迫抵抗的欲望，但难以控制和摆脱。

        我们中大多数人可能都曾有过某些轻微的强迫观念或强迫行为，如不停地考虑第二天的面试或约会而一时无法不去想，或关好门窗而又重复检查。但在OCD中，这种想法或行为会更持久、苦恼，而且明显不合理，对日此活动也会产生明显的干扰。研究者认为，正常和不正常的强迫观念（或行为）是一连续体，主要的区别在于症状的频率和强度对症状感到苦恼以及存在对抗的意念（Butcher，et al,2004a）。

1.强迫观念

        强迫观念是OCD的核心症状，是指反复进入患者意识领域的思想、表象或意向。这些思想、表象或意向对患者来说，是没有现实意义的，不需要的或多余的；患者意识到这些都是他自己的心理活动，极力摆脱，但又无能为力，因而感到十分苦恼和焦虑。

（1）强迫思维

        一些字句、话语、观念或信念，反复进入患者意识领域，干扰了正常思维过程，但又无法摆脱。可有以下几种表现形式。

        A、强迫性穷思竭虑。患者对日常生活中的一些事情或自然现象，寻根究底，反复思考，明知缺乏现实意义，没有必要，但又不能自我控制。如“到底是先有鸡，还是先有蛋?”“秋天的叶子为什么会变黄?”等。这种患者诉苦“脑子老是不闲着”，其实痛苦并非来自思考本身，而是病人非想不可又极力要控制自己别想它，老是跟自己作对，以至伴随着紧张和焦虑。

        B、强迫怀疑。患者对自己言行的正确性反复产生怀疑，明知道没有必要，但又不能摆脱，常因此伴有强迫行为。如出门时怀疑煤气是否关紧，门和抽屉是否锁好等，虽然检查了一遍、二遍、三遍…，但还是不放心。在怀疑的同时，常伴有焦虑不安，因而对自己的言行反复检查。

        C、强迫联想。患者脑子里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或语句。如果联想的观念或语句与原来相反，如别人说“好人”，他总是想到“坏蛋”，人家说“神圣”，他总是想到“肮脏”等，则被称为强迫性对立性思维。由于对立观念的出现违背患者的主观意愿，常使患者感到苦恼。

        D、强迫性回忆。患者对过去的经历、往事等反复回忆，虽知毫无意义，但总是反复萦绕于脑中，无法摆脱。如在看书时，反复出现半年前考试时曾作弊的经历。

（2）强迫表象

        强迫表象为反复呈现逼真、形象的内容，而强迫观念指抽象的思想。出现的表象通常是令患者难堪或厌恶的，多见的是生殖器或性行为的形象。其内容可以与强迫观念有联系，也可以并存。少数患者的表象外向投射形成假性幻觉。

（3）强迫性恐惧

        OCD的症状也可以表现为情绪方面。与恐怖症不同的是，并非对特殊环境和物体的害怕，而是对自己情绪的恐惧，害怕自己失去控制、会发疯、会做出什么违反社会规范，甚至是伤天害理的事。与强迫意向的区别是，患者并没有马上要行动的内在驱使。

（4）强迫意向

        强迫意向又称强迫冲动，这是一种强有力的内在驱使，一种即将要行动起来的冲动感，但患者从来不会有真正的行动。患者明知这样做是非理性的、荒谬的、甚至是不可能的，努力控制住不去做但其内心的冲动无法摆脱。这类冲动常常是伤害性的，如杀人、砸碎玻璃、跳过飞驶的汽车、在高处的阳台上往下跳，或是非常不合时宜的，如在大庭广众之下脱衣服、见到异性就有拥抱接吻的冲动等。尽管这些想法不会付诸实施，但却一直折磨着病人。在下面案例中，一个女病人这样描述自己：

【案例6-6】

        我总有一些“可怕”的想法。当我想到自己的男朋友时，会希望他去死；当母亲下楼梯时，我会希望她从上面滚下来摔断脖子；当姐姐说要带她的小孩去海滩时，我会希望他们都被淹死。这些想法简直快把我弄疯了。我爱他们：为什么我还希望他们遇上这么可怕的事情呢?这使我变得野蛮，觉得自己是不齿于社会的疯子，也许让我去死都比“诅咒”我所爱的人更好。

2.强迫行为

        强迫行为又名强迫动作，是指复出现的、刻板的仪式化动作，患者感觉到这样做不合理，别人也不会这样做，但却不能不做。强迫行为常见下面几种形式：

（1）强迫洗涤。

        常见有强迫洗手、洗衣等。如有位患者外出时若接触到其他物品回家后就要反复多次洗手；上了厕所后，要反复地洗10多次甚至睡前关门窗、脱子后也是如此。睡前的这一重复行为往往要耗费患者一个小时的时间，家里人制止无济于事。

（2）强难检查。

        火都继发于强迫性怀疑之后。有位患者强迫性地怀疑电视机是关好，每次走出家门后，必再走回家中检查电视机是否关好，这样反复走出走进不计数，并为此影响了上班或约会。他对此深感痛苦，但无法摆脱。

（3）强迫询问。

        OCD患者常不相信自己为了消除疑虑或穷思竭虑给患者带来的焦虑，常反复要求他人不厌其详地给予解释或保证。如一个男学生，反复询问自己考试考好了会不会得罪别的同学，起因是有一次考试后，同班考得较差的几个同学被老师批评。有的患者可表现在自己头脑里，自问自答，反复进行，以增强自信。

（4）强迫计数。

        表现为要反复计数台阶阶数或大楼层数、或边树木数等。有位患者每次上班总要点计街上电杆数目，如中间发现漏计，则回头重新计数。这种计数意在消除某种担心或避免焦虑的出现。

（5）强迫整理（arranging/ordering)。

        表现为按某种固定的样式或顺序摆放某些物体，过分要求整齐。如一位患者必须把抽烟后的烟蒂在烟灰缸里按一个固定的顺序很整齐地放置，如感觉不整齐，就要多次整理。

（6）强迫仪式行为。

        疾病初期，患者的强迫行为总是简单的，只不过是用某些动作以缓解焦虑和不安。以后，原先的动作不足以缓解焦虑，于是增添了新的内容，逐渐形成了复杂的有固定格式的行为组合，称为强迫仪式行为。患者必须按照仪式的程序操作，稍有差错，便从头做起。

（7）强迫性迟缓（compulsive slowness)。

        这类患者过分强调事情的对称性或精确性，从而导致动作迟缓，并明显影响患者的社会功能。例如，每次吃饭或刮胡子要花1-2小时甚至更多；看书时一字一字的看，或者目光停留在第一行第一个空而不能顺利地阅读下面的内容。

        在DSM-IV中强迫行为被定义为旨在减少由于强迫思维带来的痛苦烦恼而被迫进行的外显的行为（如洗手、检查或排序）或内隐的精神活动（如计数、祷告、默默地重复字词）。这个定义强调了强迫思维和强迫行为是相互联系的，并强调强迫行为既可以是观念性的，也可以是行为的。与DSM-Ⅲ-R相比，这个定义是一个很大的变化。当然这个修正是道理，因为一些实证研究认为，90%的OCD患者主诉，他们的强迫行为就是为了预防强迫思维的出现或是减少强迫思维带来的痛苦而进行的。研究还表明，98%的触者同时具有强追思维和强迫行为方面的症状（Foa,et al,1995,见Bar1ow等，2004）。不管是仪式行为还是仪式化精神活动，二者功能是相同的，都是为了预防或减少强迫思维带来的难以摆脱的痛苦，都是为了降低恐惧，寻求安全感。

        具有典型的强迫症状，患者能够认识到强迫症状来源于自身，干扰了自己的日常生活、学习和工作，并为之感到苦恼，试图加以排除或对抗，以及迫切要求治疗。一般诊断并不困难。DSM-IV与CCMD-3相比，除增加了上面所述的对强迫行为与强迫观念的关系作了描述外，还认为一少部分患者并没有意识到其观念和行为是过分的（即缺乏自知力）。

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