强迫症理论原理（三）

        强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、表象或冲动意向，尽管患者认识到这些观念是没有现实意义、不必要或多余的，虽极力摆脱和排斥，但又无能为力，因而感到什么苦恼和焦虑。强迫动作是为阻止或降低焦虑和痛苦而反复出现的刻板行为或动作。

        病因之二：心理社会因素

一、心理分析理论的观点

        心理分析学派认为，强迫行为来源于被压抑的攻击性冲动或性欲望。OCD患者没有处理好性器欲阶段的本能冲突，他们的性驱力要么退行至肛欲期，要么这一时期无法顺利地发展。回顾患者的个人史，可以发现他们自幼年起就受到子过严厉的管教，攻击冲动及性欲往往受到了压抑。根据这一理论，来自本我和自我之间的强烈冲突形成了一系列防御机制，从而最终产生强迫症状。与OCD相关的防御机制主要有四种，分别是分离、替代、反向形成和消退（Sarson，et al,1996）。一种亵渎的念头出现和与此相关的情感反应毫无关联，患者出现暴力的念头时没有愤怒的体验，这是由于分离的作用。替代是指某些非常可怕的念头或冲动另一些可以被人按受的念头或行动所代替。出现要杀死自己孩子的念头同时出现“我是一个好母来”的念头，这是一种反向形成的作用。出现某些想象中“越轨“的想法时，试图以某些不可思议的强迫行为获得原谅，这是消退的机制。如出现亵法的想法时，伴随过分的祈祷或洗涤的仪式。心理分称学家认为，由于患者的性驱力退行至肛欲期，故他们的症状内容常表现为对排泄系统特别关注或恐惧污染。

        由钟友彬创立的认识领悟疗法则认为，OCD的根源在于儿童时受过的精神创伤，这些创伤或幻想引起的恐惧体验虽然被压抑到无意识中而被遗忘，但并没有消失。成年后在一定的诱发因素作用下，这种幼稚的恐怖情绪即再现出来，患者不自觉地用幼年方式来排除这种幻想和恐怖情绪，此时患者表现出的就是强迫症状。

二、行为主义理论的观点

        Mowrer用来解释恐惧和回避行为的获得和维持的二阶段理论通常也用来解释OCD。该理论认为，在第一阶段，一个中性事物当它与能够引发焦虑或者躯体不适的刺激同时出现后，这个事物与恐惧就联系在一起。通过条件反射，诸如想法和意象等一些中性事物就具备了让人不舒服的能力。在第二阶段，为了减轻痛苦，回避和逃避行为就产生了，而且如果回避和逃避能够成功降低焦虑，这些行为就会得到强化，一直保持下来。由于强迫思维往往具有闯入性质，很多引发强迫思维的情境难以真正回避。因此，患者采取更为积极主动的方式，比如仪式行为，来减轻焦虑。这些仪式行为因为能够暂时缓解焦虑就被强化，从而反复出现，形成了强迫行为。例如，把触摸门把手或与人握手与害怕被污染的观念相联系，就会产生焦虑反应，而洗手后焦虑反应得以减轻，洗手的行为就被强化，从而在相同或类似的情境中反复出现：焦虑→洗手→焦虑减轻的行为表现。

        上述观点得到了一些研究的有力支持。研究显示，大多数OCD患者暴露于能激发强迫观念的情境会产生痛苦，并持续相对长的时间才逐渐消退。如果在强迫观念的刺激发的情况下允许患者马上采取强迫性仪式行为，其焦虑水平通常很快地下降BcTet al,2004)。这个模型提示我们，暴露于恐惧的物体或情境而不发生仪式行为，可用于治疗OCD。事实上，这是行为治疗对于OCD能够有效的核心成分。

        但是，上述观点并不能很好地解释在最开始时强迫观念是如何发展的，而且也难以解释不伴有强迫行为的OCD。

三、认知理论的观点

        近年来，关于OCD的认知观点也受到了重视，且常与行为主义的观点共同解释OCD。认知观点认为，大多数人都会有重复性的、闯入性的、消极的念头，比如伤害他人、不能接受的性行为、被细菌污染等，通过忽略这些想法或者随着时间推移，这些念头自然消失，就不至于发展为OCD。然而，某些人难以消除这些想法，他们就可能发展成为OCD。那一部分人为何会难以消除这些想法呢，原因主要有以下几方面：

        1、他们经常处于抑郁或焦虑状态，因而一些轻微的消极事件就能引发闯入性的、消极的念头。研究证实，当人处于压力和情绪困扰时，更容易有闯入性的、消极的念头，或作出僵化的、仪式化的行为。例如，许多刚刚成为妈妈的人，由于睡眠不足和照顾新生儿的压力，会出现要伤害孩子的想法，即使不会做出来也会因有如此想法而恐惧。

        2、他们对品行和道德持有僵化的、过高的标准。与普通人相比，他们对闯入性的、消极的念头更加不能接受，从而为此感到焦虑和内，而焦虑使得他们难以忽视这些念头。

        3、他们持有过高的责任感。他们认为，想到了那些难以接受的想法，就等同于做了那些行为，其罪过是一样的；如果一个闯入性想法发生了而没有压制下去就等同于希望那样的事情发生。因此，他们感到有责任去消除这种想象性的危险，而压制不必要的想法反而导致其随后的思维更加关注这些想法。

        4、他们认为应该极好地控制所有的想法和行为。他们不能接受偶尔出现的可怕的想法，习惯于认为有这些想法意味着会发疯，或者作出实际的行为（如“如果出现伤害自己的孩子念头，就好像真的伤害了自己的孩子一样面感到内疚”）。结果是，当他们有这些想法时，会造成他们极度的焦虑，而难以排除这些想法。

        反复出现的闯入性想法与他们的自身信念系统（比如，绝对化思考方式、过高的责任感、完美主义的要求和夸大危险的想象）相互作用，就会引发负性自动想法。而强迫想法因其负性的影响而获得了情绪内涵，因为这些强迫想法中包含了威胁和对未来的伤害，患者因此而出现以焦虑为主的负性情绪。也因这些想法的威胁性，于是患者觉得必须采取具体的或象征性的中和行为（neutralising)，旨在预防和排除这种威胁或危险。一系列仪式行为和回避都有类似的意义。由于患者采取的这类行为（包括精神仪式）减轻了焦虑，因而这类行为被强化，形成了持久的强迫症状。引起焦虑的强迫观念和减轻焦虑的强迫行为及精神仪式之间的恶性循环，形成了OCD病人的“自我搏斗”的核心征象。患者感到停止中和很难，他们认为，不中和将感到痛苦或危险。

        以上观点主要强调OCD患者的功能性失调想法，另有观点认为OCD患者认知加工机制存在偏差。这一观点认为，患者对危险的错误估计、对恐惧事件过度的负性认知、认知防御、错误的推理规则都会阻止信息的正常加工。如果情境缺乏安全的信息，即便是这个情境并不具有危险性，也会导致患者感到危险，使他们不能根据情境中缺乏危险的信息，来得出这个情境是安全的结论。其后果是，重复那些不会真正导致安全的仪式行为来减少焦虑。

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